Contoh Format Askeb 2

Oleh : Nanda Mustika

TINJAUAN KASUS DAN PEMBAHASAN

ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU BERSALIN

Ny.I G₁P₀A₀ umur 20 tahun umur kehamilan 43 minggu post term kala I fase laten

Tempat praktek           : RSU ASY SYIFA   

Tanggal masuk            : 2 Agustus 2010                    

Hari/tanggal                : Senin, 2 Agustus 2010          Jam   : 09.00 WIB

I.          DATA SUBYEKTIF

1.      Identitas/ Biodata:

Nama Ibu    : Ny.I                           Nama Suami    : Tn.A

Umur          : 20 tahun                                            : 25 tahun

Pendidikan : SMK                                                 : SMA

Pekerjaan    : Swasta                                               : Swasta

Suku/Bangsa: Jawa/Indonesia                                : Jawa/Indonesia

Agama        :Islam                                                  : Islam

Alamat        : Mojo 5/7, Rembun, Nogosari

2.      Alasan Datang

Ibu mengatakan ingin memeriksakan kehamilannya

3.      Keluhan Utama

Ibu mengatakan belum mersakan tanda-tanda persalinan,sudah lewat 12 hari dari hari perkiraan lahir.

4.      Riwayat persalinan sekarang: (His dan PPV)

Ibu mengatakan belum mersakan tanda-tanda persalinan

5.      Riwayat menstruasi

a.    Menarche           : 12 tahun                    siklus   : 28 hari

b.    Lama                  : 7 tahun                      Jumlah : 2-3 ganti pembalut

c.    Warna                : merah                        Keluhan : tidak ada

d.   Teratur/tidak      : teratur

6.      Riwayat perkawinan :

a.    Umur waktu nikah         : 19 tahun

b.    Lama                              : 1 tahun

c.    Perkawinan ke               : 1

d.   Jumlah anak                   : belum

7.      Riwayat Kesehatan :

a.    Riwayat kesehatan sekarang

Ibu mengatakan saat ini sedang tidak menderita penyakit seperti

Ø  TBC dengan gejal batuk yang tidak kunjung sembuh, kadang batuk di sertai dengan darah dan badan kurus

Ø  Jantung dengan gejala mudah lelah apabila beraktifitas berat, keringat dingin

Ø  Penyakit gula dengan gejal cepat haus dan lapar, sering kencing, luka yang tak kunjung sembuh

Ø  Asma dengan gejala sesak nafas, pernafasan berbunyi

Ø  Tekanan darah tinggi dengan gejala nyeri kepala hebat, leheer terasa kaku, tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg

b.    Riwayat kesehatan yang lalu

Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti

Ø  TBC dengan gejal batuk yang tidak kunjung ssembuh, kadang batuk di sertai dengan darah dan badan kurus

Ø  Jantung dengan gejala mudah lelah apabila beraktifitas berat, keringat dingin

Ø  Penyakit gula dengan gejal cepat haus dan lapar, sering kencing, luka yang tak kunjung sembuh

Ø  Asma dengan gejala sesak nafas, pernafasan berbunyi

Ø  Tekanan darah tinggi dengan gejala nyeri kepala hebat, leher terasa kaku, tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg

c.    Riwayat kesehatan keluarga

Ibu mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit seperti

Ø  TBC dengan gejala batuk yang tidak kunjung sembuh, kadang batuk di sertai dengan darah dan badan kurus

Ø  Jantung dengan gejala mudah lelah apabila beraktifitas berat, keringat dingin

Ø  Penyakit gula dengan gejala cepat haus dan lapar, sering kencing, luka yang tak kunjung sembuh

Ø  Asma dengan gejala sesak nafas, pernafasan berbunyi

Ø Tekanan darah tinggi dengan gejala nyeri kepala hebat, leher terasa kaku, tekanan darah lebih dari 140/90 mmHg

8.      Riwayat Kehamilan Sekarang:

a.    HPHT                            : 14 Oktober 2009

b.    ANC                              : teratur, lamanya 10 kali

c.    Imunisasi TT                  : 2 kali, di bidan

d.   Keluhan TM I                : mual dan muntah

               TM II              : tidak ada

               TM III             : tidak ada

e.    Pergerakan janin dalam waktu 24 jam teerakhir: >10x/hari

9.      Riwayat Kehamilan,Persalinan dan Nifas yang lalu

Ibu mengatakan hamil yang pertama kali

10.  Riwayat KB

Ibu mengatakan belum pernah menggunakan alat kontrasepsi

11.  Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi

Kebutuhan	Selama hamil	Selama persalinan	Keluhan
Nutrisi ·         Makan ·         Minum	3-4x/hari nasi, sayur, lauk 7-8 gelas/hari, air putih, teh, susu	3x/hari nasi, sayur, lauk, buah 7-8 gelas/hari, air putih, teh	Tidak ada
Eliminaasi ·         BAK ·         BAB	4-5x/hari: warna kuning jernih 1x/hari konsistensi lembek	4-5x warna kuning jernih Belum	Tidak ada
Istirahat	7-8 jam/hari	7-8 jam/hari	Tidak ada

12.  Data psikologis dan spiritual

Ibu mengatakan cemas karena belum nerasakan tanda-tanda persalinan dan ibu mengatakan selalu berdo’a demi kelancaran persalinannya nanti.

13.  Data Sosial-Budaya

a.       Hubungan dengan keluarga dan tetanggga :

Ibu mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga baik dan harmonis

b.      Adat Istiadat

Ibu mangatakan tidak ada adat istiadat selama persalinan berlangsung

14.  Lingkungan

Ibu mengatakan di lingkungan tempat tinggalnya bersih dan tidak mempunyai hewan peliharaan

15.  Pengetahuan ibu tentang persalinan

Ibu mengatakan sudah mengerti tanda-tanda persalinan seperti keluar lendir darah dari jalan lahir dan perasaan seperti ingin BAB

II.          DATA OBYEKTIF

1.      Pemeriksaan umum

a.       Keadaan umum     : baik

b.      Kesadaran             : composmentis

c.       Status emosional   : stabil

d.      BB                         : 63 kg

e.       TB                         : 160 cm

f.       Tanda Vital          

Ø  TD                   : 110/70 mmHg

Ø  N                     : 80 x/menit

Ø  RR                   : 24 x/menit

Ø  S                      : 36 ⁰c

g.      Status pressent

§  Kepala

Ø  Rambut : hitam bersih, tidak ada ketombe dan tidak rontok

Ø  Muka     : Simetris, tidak ada kelainan, tidak oedem

Ø  Mata      : conjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik

Ø  Hidung  : bersih tidak ada polip

Ø  Telinga  : simetris, bersih, tidak ada serumen

Ø  Mulut   : bersih, tidak ada caries, tidak ada stomatitis

§  Leher         : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan vena jugularis

§  Dada         : simetris, tidak ada retraksi dinding dada

§  Mammae   : simetris, tidak ada benjolan abnormal

§  Perut          :tidak ada luka bekas operasi

§  Pinggang (nyeri ketuk) : tidak ada nyeri ketuk

§  Genetalia   : bersih, tidak odem, tidak varises

§  Ekstremitas

Ø  Atas                 : gerak aktif, tidak cacat, tidak odem

Ø  Bawah             : gerak aktif, tidak cacat, tidak odem

2.      Pemeriksaan Obstetri

a.       Inspeksi

§  Wajah/muka        : tidak ada cloasma gravidarum, tidak pucat

§  Mammae             : Putting menonjol, areola hiperpigmentasi, colostrum sudah keluar

§  Abdomen                      : tidak ada strie gravidarum, ada linea nigra

§  Vulva                  : tidak ada pembesaran kelenjar bartholini, lendir darah belum ada

b.       Palpasi

1)      Palpasi Leopold:

§  Leopold I              : TFU 3 jari di bawah px

Teraba bulat, lunak, tidak melenting ( bokong )

§  Leopold II             :  pada perut ibu sebelah kiri teraba keras memanjang seperti papan (punggung janin), sedangkan sebelah kanan teraba bagian kecil-kecil janin (ekstremitas)

§  Leopold III           : teraba keras, bulat dan melenting

§  Leopold IV           : divergen, kepala masuk 4/5 bagian 

2)      Mc.Donald                  :TFU 34 cm TBJ    : (34-11) x 155 = 3565 gram

3)      Kontraksi Uterus (His):

§  Frekuensi                     : 1 x/10 menit  ( 10-15 detik )

§  Sifat                            : lemah

c.       Auskultasi

      DJJ      frekuensi         : 140 kali/menit

      Irama                           : teratur

      Punctum maximum     : perut bagian kiri bawah pusat

d.      Perkusi            reflek patella: (+) positif

e.       Periksa Dalam :

Atas indikasi   :untuk mengetahui kemajuan persalinan

Jam: 09.05 wib

§  V/U/V                   : tenang/kosong/tidak oedem

§  Pembukaan            : 1 cm

§  Effecement           : portio tebal

§  Selaput ketuban    : utuh

§  Penurunan             : 4/5 di Hodge: 1

§  Presentasi              : kepala

§  POD                      : UUK

3.      Pemeriksaan penunjang/laboratorium

a.       Protein Urin        : tidak di lakukan

b.      Urin reduksi        : tidak di lakukan

c.       HB                      : 11.6 grdl

d.      Golongan darah    : A

III.          ASSESMENT                   2 Agustus 2010          

1)      Diagnosa kebidanan :

Ny.I G₁P₀A₀ ,umur 20 tahun, hamil 43 minggu janin tunggal, hidup intra uteri, preskep, puki, masuk panggul, dengan post term kala I fase laten

Data Dasar :

Ds     :

Ø  Ibu mengatakan belum mersakan tanda-tanda persalinan,sudah lewat 12 hari dari hari perkiraan lahir.

            Do       :

Ø  HPL                         :22 Juli 2010

Ø  Palpasi

·         Leopold I           : TFU 3 jari di bawah px, teraba bulat, lunak, tidak melenting (bokong).

·         Leopold II          :  pada perut ibu sebelah kiri teraba keras memanjang seperti papan (punggung janin), sedangkan sebelah kanan teraba bagian kecil-kecil janin (ekstremitas)

·         Leopold III        : teraba keras, bulat dan melenting

·         Leopold IV        : divergen, kepala masuk 4/5 bagian

Ø  Mc.Donald               : TFU 34 cm TBJ    : 3565 gram

Ø  Kontraksi Uterus (His):

§    Frekuensi         : 1 x/10 menit  ( 10-15x/detik )

§    Sifat                : lemah

Ø  Auskultasi

DJJ    frekuensi         : 140 kali/menit

          Irama               : teratur

Ø  Periksa Dalam :

Atas indikasi             :untuk mengetahui kemajuan persalinan

Jam: 09.05 wib

§  V/U/V                                   : tenang /kosong/ tidak oedem

§  Pembukaan               : 1 cm

§  Effecement               : portio tebal

§  Selaput ketuban        : utuh

§  Penurunan                 : 4/5 di Hodge: 1

§  Presentasi                  : kepala

§  POD                          : UUK

2)      Masalah                                           : Ibu cemas

    Kebutuhan                                          : Dukungan dan motivasi

3)      Identifikasi Diagnosa potensial      : Tidak ada

4)      Antisipatory                                     : Kolaborasi Dr. SpOG

IV.          PLANNING         2 Agustus 2010          

1)      Lakukan pendekatan pada ibu

2)      Jelaskan tentang bahaya kehamilan lewat bulan

3)      Agar pengetahuan ibu bertambah dan lebih waspada pada kehamilannya.

4)      Observasi TTV dan keadaan janin

5)      Kolaborasi dengan dokter obgyn

V.          IMPLEMENTASI           2 Agustus 2010           jam: 09.15   wib

(09.15) Melakukan pendekatan pada pasien dengan cara menanyakan apa yang dirasakan dan diinginkan pasien.

(09.19) Memberitahu ibu tentang bahaya kehamilan lewat bulan seperti: bayi meninggal dalam kandungan,infeksi,bayi besar.

(09.21) Melakukan observasi TTV dan keadaan janin.

TD       : 120/ 80 mmHg

S          : 36,80C

N         : 80 x/mnt

RR       : 20 x/mnt

DJJ      : 144 x/mnt

(09.23) Kolaborasi dengan dr.SpOG untuk mendapt terapi dan tindakan yang tepat
            Keluarga memutuskan untuk SC

            Melakukan konseling dan inform consent tindakan SC

            Melakukan persiapan SC

VI.                   EVALUASI   Tanggal 2 Agustus 2010    jam 09.30

Ibu mengatakan mengerti tentang penjelasan yang diberikan oleh petugas kesehatan.
Persiapan SC telah dilakukan

PEMBAHASAN

Tidak ada kesenjangan antara teori dan praktek, di lahan setiap pengambilan keputusan diserahkan kepada pasien dan keluarga, termasuk pengambilan keputusan untuk kehamilan lebih bulan.